FRIA JEUGD TRIATHLON
INSCHRIJFFORMULIER
INDIVIDUEEL
ACHTERNAAM: ...................................................................
VOORNAAM: ..................................................................
ADRES: ..................................................................
GEBOORTEDATUM: .........................................
LEEFTIJD: .............
MAN/VROUW: .............
TELEFOONNUMMER: .........................................
CTA
LID/GEENCTA LID: .............
E-MAIL ADRES : .................................................................
GESCHATTE
ZWEMTIJD OP DE 50 METER ..………
OP
DE 100 METER ..………
.......................................................
(handtekening
ouder/voogd/opvoeder)
In te vullen door CTA:
STARTNUMMER:
BETAALD: Naf
5,-- /